IDENTIFICAÇÃO
Catarina, 19 anos, solteira, natural de Brasília-DF.

MOTIVO DA CONSULTA
Renovação de receita para Salbutamol e avaliação da asma.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
Catarina foi diagnosticada com asma aos 9 anos, após uma crise de falta de ar que a levou ao pronto-socorro, onde recebeu Salbutamol pela primeira vez. Desde então, a asma tem sido razoavelmente controlada, necessitando de Salbutamol cerca de duas vezes por semana e ocasionalmente à noite. Ela não consulta um médico há dois anos, o que resultou no término da receita do medicamento. Neste período, a paciente relatou três crises de asma, sendo a última há cinco meses. Ao consultar hoje, ela não apresenta sintomas agudos e não tem febre, perda de peso ou fraqueza. Relata falta de ar típica de asma ao subir escadas ou em climas mais frios, e acorda uma vez por semana com falta de ar quando o cachorro dorme no quarto. Não apresenta dor no peito ou aperto torácico, e teve um episódio isolado de vômito uma semana atrás, atribuído à ingestão de comida estragada.

ANTECEDENTES

• Pessoais: Asma desde 9 anos, Diabetes tipo 1 diagnosticada aos 13 anos.
• Medicações em uso atual: Lantus (28 unidades) à noite, insulina regular nas refeições, e Salbutamol (uso esporádico).
• Alergias medicamentosas: Alergia a penicilina.
• Familiares: Tia com diabetes, avós com hipertensão, irmão com hemofilia.
• Hábitos: Não faz uso de tabaco, consome álcool semanalmente. Mantém dieta regular com controle de carboidratos devido à diabetes.

EXAME FÍSICO

• Geral: BEG, anictérica, colaborativa, alerta.
• Sinais Vitais: PA 110/67 mmHg, FC 77 bpm, FR 14 irpm, SatO2 97% em ar ambiente.
• Respiratório: MVF bilateral, sem RA.
• Cardiovascular: RCR em 2T, BNF, sem sopros.
• Abdome: Flácido, indolor à palpação, sem visceromegalias.
• Neurológico: Alerta, orientada, força preservada, sensibilidade normal.
• Pele e Mucosas: Normocoradas, sem sinais de palidez.

AVALIAÇÃO/HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
Asma não controlada, com episódios frequentes de sintomatologia. Considerar Fluticasona como medicação de controle, além do Salbutamol como broncodilatador de resgate.

CONDUTA/PLANO

• Medicações:
  • Salbutamol: conforme necessidade, uso como broncodilatador de resgate.
  • Fluticasona: 44 mcg, 2 inalações duas vezes ao dia (manhã e noite), com gargarejo após uso.
• Orientações: Reduzir consumo de álcool pela diabetes; agendar retorno com endocrinologista.
• Retorno: Caso note piora dos sintomas ou dúvidas sobre o tratamento.
• Exames: Não requer exames no momento devido à ausência de sintomas agudos.

Paciente fictício criado para exemplificação.